Cautare



ATENTIE

Aceste informatii au doar scop informativ si in niciun caz nu trebuie sa inlocuiasca recomandarea medicului sau a personalului medical autorizat. Nu trebuie sa folositi aceste informatii pentru auto-diagnostic sau auto-tratament. Medipedia nu isi asuma responsabilitatea asupra efectelor pe care le poate avea folosirea acestor informatii in alte scopuri decat au fost oferite.

REFLUDAN 20mg
Denumire REFLUDAN 20mg
Descriere Tratament anticoagulant la pacienţii adulţi cu trombocitopenie indusă de heparină (TIH) de tip II şi boală tromboembolică care necesită tratament antitrombotic parenteral. Diagnosticul trebuie confirmat prin testul de activare plachetară indusă de heparină (TAPIH) sau un test echivalent.
Denumire comuna internationala LEPIRUDINUM
Actiune terapeutica ANTITROMBOTICE INHIBITORI DIRECTI AI TROMBINEI
Prescriptie S - Medicamente si produse medicamentoase care se utilizeaza numai in spatii cu destinatie speciala (spitale, dispensare medicale etc.)
Forma farmaceutica Pulbere pentru solutie injectabila/perfuzabila
Concentratia 20mg
Ambalaj Cutie x 1 flac. cu pulb. pt. sol. inj im/iv x 0,4ml
Valabilitate ambalaj 3 ani
Volum ambalaj 0,4 ml
Cod ATC B01AE02
Firma - Tara producatoare ZLB BEHRING GMBH - GERMANIA
Autorizatie de punere pe piata PHARMION LTD - MAREA BRITANIE

Ai un comentariu sau o intrebare despre REFLUDAN 20mg ? Intreaba pe forum:  
Nume afisat:
E-mail (optional):
Intrebare:

Introduceti codul de mai sus:



>> REFLUDAN 50mg Pulbere pentru solutie injectabila/perfuzabila, 50mg
Prospect si alte informatii despre REFLUDAN 20mg, pulbere pentru solutie injectabila/perfuzabila       

ANEXA I

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

Refludan 20 mg pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă

2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂŞI CANTITATIVĂ

Fiecare flacon conţine lepirudină 20 mg.

(Lepirudina este o substanţă obţinută prin tehnologia ADN-ului recombinant, derivat din celule de drojdie) Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICĂ

Pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă. Pulbere liofilizată, de culoare albă sau aproape albă.

4. DATE CLINICE

4.1 Indicaţii terapeutice

Tratament anticoagulant la pacienţii adulţi cu trombocitopenie indusă de heparină (TIH) de tip II şi boală tromboembolică care necesită tratament antitrombotic parenteral.

Diagnosticul trebuie confirmat prin testul de activare plachetară indusă de heparină (TAPIH) sau un test echivalent.

4.2 Doze şi mod de administrare

Tratamentul cu Refludan trebuie iniţiat sub îndrumarea unui medic cu experienţă în tulburările de coagulare. Doza iniţială Anticoagulare la pacienţii adulţi cu TIH de tip II şi boală tromboembolică:

– 0,4 mg/kg, administrată intravenos in-bolus

– urmată de 0,15 mg/kg şi oră, administrată în perfuzie continuă, timp de 2-10 zile sau mai mult, dacă situaţia clinică o solicită.

În mod normal, doza depinde de greutatea pacientului. Acest lucru este valabil pentru o greutate de până la 110 kg. La pacienţii cu greutate mai mare de 110 kg, doza nu trebuie să depăşească valoarea echivalentă greutăţii de 110 kg (vezi şi tabelele 2 şi 3 de mai jos).

Monitorizarea şi modificarea regimului de dozaj al Refludan

Recomandări standard:

Monitorizare:

– În general, ajustarea dozei (vitezei de perfuzie) trebuie să se facă în funcţie de timpul parţial de tromboplastină activată, aPTT.

– Prima determinare a aPTT trebuie să se facă la 4 ore după începerea tratamentului cu Refludan.

– Valoarea aPTT trebuie monitorizată cel puţin o dată pe zi. Este posibil să fie necesare determinări mai frecvente, de exemplu la pacienţii cu insuficienţă renală sau cu risc crescut de hemoragie.

– Intervalul ţintă (fereastra terapeutică) pentru aPTT:

-Utilizând "Actin FS" sau "Neothromtin" pe coagulometre automate, intervalul ţintă pentru aPTT este reprezentat de o prelungire de 1,5 ori până la de 3 ori valoarea normală de referinţă.

- Utilizând alte substanţe, limita superioară a ferestrei terapeutice pentru aPTT trebuie redusă la o prelungire de numai 2,5 ori valoarea normală de referinţă.

- Pentru a obţine limite specifice şi exacte pentru aPTT, echipamentele de laborator/reactivii utilizaţi trebuie calibraţi prin marcarea plasmei umane standardizate cu 0,15 μg/ml lepirudină (limita inferioară) şi 1,5 μg/ml lepirudină (limita superioară).

Modificări de doză:

–Orice valoare a aPTT aflată în afara intervalului ţintă trebuie imediat confirmată înainte de a trage orice concluzii cu privire la modificările dozei, cu excepţia cazului în care starea clinică impune o reacţie imediată.

– În cazul în care valoarea confirmată a aPTT se află deasupra intervalului ţintă, perfuzia trebuie întreruptă pentru două ore. La reluarea perfuziei, viteza acesteia trebuie scăzută cu 50% (nu mai trebuie administrate alte doze intravenoase in bolus). Valoarea aPTT trebuie determinată din nou după 4 ore.

– În cazul în care valoarea confirmată a aPTT se află sub intervalul ţintă, viteza perfuziei trebuie crescută cu 20%. Valoarea aPTT trebuie determinată din nou după 4 ore.

– În general, viteza perfuziei nu trebuie să depăşească 0,21 mg/kg şi oră fără a se verifica prezenţa unor anomalii de coagulare care ar putea împiedica un răspuns aPTT corespunzător.

Recomandări pentru utilizarea la pacienţii la care se intenţionează trecerea pe tratament anticoagulant oral

În cazul în care se intenţionează trecerea unui pacient pe derivaţi de cumarină (antagonişti de vitamina K) ca tratament anticoagulant oral după tratamentul cu Refludan, trebuie să se aplice următoarea procedură: Tratamentul cu derivaţi de cumarină trebuie iniţiat numai după normalizarea numărului de plachete sanguine. Trebuie să se înceapă cu doza de menţinere dorită, fără doză de încărcare. Pentru a evita efectele protrombotice la iniţierea cumarinei, continuaţi administrarea tratamentului anticoagulant parenteral timp de 4 sau 5 zile (citiţi prospectul anticoagulantului, pentru mai multe informaţii). Administrarea anticoagulantului parenteral poate fi întreruptă atunci când valoarea INRului se stabilizează în intervalul dorit.

Recomandări pentru utilizarea la pacienţii cu insuficienţă renală

Deoarece lepirudina se excretăşi se metabolizează aproape în exclusivitate la nivel renal (vezi şi pct. 5.2), trebuie să se aibă în vedere starea funcţiei renale a pacientului, înainte de administrare. În caz de insuficienţă renală, poate apărea un supradozaj relativ chiar şi în condiţiile unui regim de dozaj standard. Prin urmare, doza in bolus şi viteza de perfuzie trebuie reduse în caz de insuficienţă renală cunoscută sau suspectată (valoarea clearance-ului creatininei sub 60 ml/min sau valoarea creatininei mai mare de 15 mg/l [133 μmol/l]).

În studiile clinice, Refludan nu a fost administrat în scopuri terapeutice la pacienţii cu TIH de tip II cu un grad semnificativ de insuficienţă renală. Recomandările de dozaj de mai jos se bazează pe studii cu doză unică, efectuate pe un număr mic de pacienţi cu insuficienţă renală. Prin urmare, aceste recomandări au caracter experimental.

Atunci când este posibil, ajustările dozei trebuie să se bazeze pe valorile clearance-ului creatininei, obţinute printr-o metodă fiabilă (mostre din urina pe 24 de ore). În toate celelalte cazuri, ajustările dozei se bazează pe valoarea creatininei.

Cu toate acestea, doza in bolus trebuie redusă la 0,2 mg/kg.

Reducerea vitezei de perfuzie trebuie efectuată în conformitate cu datele din tabelul 1. Este obligatorie monitorizarea suplimentară a aPTT.

Tabelul 1: Reducerea vitezei de perfuzie la pacienţii cu insuficienţă renală.

 

Clearance-ul creatininei [ml/min]

Valoarea creatininei [mg/l (μmol/l)]

Valoarea ajustată a vitezei de perfuzie [% din doza originală]

45 – 60

16 – 20 (141 - 177)

50 %

30 – 44

21 – 30 (178 - 265)

30 %

15 – 29

31 - 60 (266 - 530)

15 %

sub 15*

peste 60 (530)*

evitaţi sau ÎNTRERUPEŢI perfuzia!*

 

* La pacienţii hemodializaţi sau în caz de insuficienţă renală acută (clearance-ul creatininei mai mic de 15 ml/min sau valoarea creatininei mai mare de 60 mg/l [530 μmol/l]), perfuzia cu Refludan trebuie evitată sau întreruptă. Numai în cazul în care valorile aPTT au coborât sub limita terapeutică inferioară (vezi Monitorizare: interval ţintă), poate fi luată în considerare administrarea in bolus a unor doze de 0,1 mg/kg, la fiecare două zile.

Mod de administrare

Reconstituiţi liofilizatul aşa cum este descris la pct. 6.6. Bolus intravenos iniţial: Pentru injecţia intravenoasă in bolus, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 5 mg/ml.

Injecţia intravenoasă trebuie efectuată lent. Tabelul 2: Exemple de volum standard al injecţiei, în funcţie de greutate.

 

Greutatea

Volumul injecţiei [ml]

[kg]

Doză 0,4 mg/kg

Doză 0,2 mg/kg

50

4,0

2,0

60

4,8

2,4

70

5,6

2,8

80

6,4

3,2

90

7,2

3,6

100

8,0

4,0

≥ 110

8,8

4,4

Perfuzia intravenoasă:

Pentru perfuzia intravenoasă continuă, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 2 mg/ml. Viteza automatului de perfuzie [ml pe oră] trebuie stabilită în funcţie de greutate.

Tabelul 3: Exemple de viteze standard ale perfuziei, în funcţie de greutate.

 

Greutatea

Viteza perfuziei [ml/h]

[kg]

Doză 0,15 mg/kg şi oră

Doză 0,1 mg/kg şi oră

50

3,8

2,5

60

4,5

3,0

70

5,3

3,5

80

6,0

4,0

90

6,8

4,5

100

7,5

5,0

≥ 110

8,3

5,5

 

4.3 Contraindicaţii

– Hipersensibilitate cunoscută la lepirudină sau la oricare dintre excipienţi.

– Sarcina şi alăptarea (vezi pct. 4.6)

În cazul în care există o hemoragie activă sau o tendinţă la hemoragie, în general nu se recomandă administrarea de Refludan. Medicul trebuie să evalueze cu atenţie riscurile administrării Refludan faţă de beneficiile anticipate, luând în considerare posibile măsuri pentru controlul hemoragiei.

Acest aspect priveşte cu precădere următoarele situaţii cu risc crescut de hemoragie:

– Puncţionarea recentă a unui vas mare sau o biopsie de organ

Anomalii ale vaselor sanguine sau organelor

– Accident vascular cerebral sau intervenţie chirurgicală intracerebrală de dată recentă

– Hipertensiune arterială severă necontrolată

– Endocardită bacteriană

– Insuficienţă renală în stadiu avansat

– Diateză hemoragică

– Intervenţie chirurgicală majoră, de dată recentă

– Hemoragie recentă (de exemplu intracraniană, gastro-intestinală, intraoculară, pulmonară)

– Semne evidente de hemoragie

– Ulcer peptic activ, de dată recentă

– Vârsta > 65 ani.

4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

– Anafilaxie: Refludan poate determina reacţii alergice, inclusiv anafilaxie şi şoc (vezi pct. 4.8). La pacienţii re-expuşi la tratamentul cu Refludan în cadrul celui de-al doilea ciclu de tratament sau ulterior, au fost raportate reacţii anafilactice letale. De aceea, trebuie avute în vedere opţiuni de tratament alternativ înainte de a lua decizia de a re-expune pacientul la Refludan. Întrucât aceste reacţii sunt mediate imun, pacienţii care au fost anterior expuşi la hirudină sau un analog de hirudină pot prezenta un risc crescut. Iniţierea tratamentului cu Refludan trebuie să se facă numai în spaţii unde asistenţa medicală este rapid disponibilăşi unde pot fi tratate reacţiile anafilactice.

– Pacienţii trebuie informaţi că au primit Refludan.

– În caz de insuficienţă renală, poate apărea un supradozaj relativ chiar şi în condiţiile unui regim de dozaj standard. De aceea, medicul curant trebuie să evalueze cu atenţie riscul pe care îl implică administrarea, faţă de beneficiul anticipat al acesteia. Este posibil să apară necesitatea întreruperii tratamentului cu lepirudină la pacienţii cu insuficienţă renală. Viteza de perfuzie trebuie redusă în caz de insuficienţă renală, cunoscută sau suspectată (vezi pct. 4.2 şi 5.2).

– Nu există experienţă cu privire la utilizarea lepirudinei la pacienţii cu un grad semnificativ de insuficienţă renală. De asemenea, ciroza hepatică poate afecta excreţia renală a lepirudinei. Afectarea hepatică severă (de exemplu ciroza hepatică) poate creşte efectul anticoagulant al lepirudinei, datorită deficitelor de coagulare secundare scăderii sintezei factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K.

– Formarea de anticorpi anti-hirudină a fost observată la aproximativ 40% dintre pacienţii cu TIH de tip II şi a fost raportată în special ca fiind asociată cu o perioadă de tratament mai mare de cinci zile. Aceasta poate duce la potenţarea efectului anticoagulant al lepirudinei, posibil datorită întârzierii eliminării renale a complexelor lepirudină activă – antihirudină. De aceea, o monitorizare strictă a aPTT este necesarăşi în cazul tratamentului de lungă durată. Nu a fost găsită nici o dovadă de neutralizare a lepirudinei sau de reacţie alergică asociată cu rezultate pozitive ale testului pentru anticorpi.

– Experienţa cu privire la terapia asociată cu medicamente trombolitice la pacienţii cu TIH de tip II este foarte limitată. Întrucât riscul de hemoragie severă este considerabil în această situaţie, doza de Refludan trebuie redusă în mod substanţial. În aceste circumstanţe, regimul optim de dozaj pentru Refludan nu este stabilit.

– Utilizare la copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea utilizării la copii şi adolescenţi nu a fost stabilită.

– Vârstnici: Pacienţii vârstnici prezintă un risc crescut de complicaţii de tip hemoragic, cu anticoagulare. În funcţie de doza de lepirudină, trebuie luat în considerare potenţialul de insuficienţă renală la pacienţii vârstnici. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Ajustările dozei se fac pe baza stării funcţiei renale, greutăţii şi aPTT (vezi pct. 4.2).

4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile.

Tratamentul concomitent cu trombolitice (de exemplu rt-PA sau streptokinază) poate

– creşte riscul de complicaţii hemoragice

– potenţa semnificativ efectul Refludan în ceea ce priveşte prelungirea aPTT.

Tratamentul concomitent cu derivaţi de cumarină (antagonişti de vitamină K) şi cu medicamente care afectează funcţia plachetară poate, de asemenea, creşte riscul de sângerare.

Utilizarea concomitentă cu

medicamente antiplachetare altele decât acidul acetilsalicilic, cum sunt ticlopidina sau clopidogrelul,

antagonişti ai receptorilor GpIIb/IIIa, cum sunt eptifibatida, tirofibanul sau abciximabul,

– alţi inhibitori de trombină cum sunt heparinele cu greutate moleculară mică nu au fost evaluate.

4.6 Sarcina şi alăptarea

La om, gradul de siguranţă al utilizării Refludan în timpul sarcinii şi alăptării nu a fost stabilit. Într-un studiu standard de toxicitate embrio-fetală, a fost observată o scădere a ratei de supravieţuire în rândul puilor şi mamelor.

În prezent, nu există informaţii cu privire la utilizarea Refludan în timpul alăptării.

Prin urmare, Refludan nu trebuie administrat femeilor însărcinate şi celor care alăptează.

4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje

Nu sunt relevante.

4.8 Reacţii adverse

În general, majoritatea reacţiilor adverse apărute la pacienţii trataţi cu Refuldan au fost legate de hemoragie (>1/10). Evenimentele hemoragice care pun viaţa în pericol (inclusiv hemoragia intracraniană) au fost raportate mai puţin frecvent (≥1/1000 până la <1/100) la pacienţii cu sindrom coronarian acut incluşi în studii clinice. În cadrul supravegherii intense după punerea pe piaţă la pacienţii cu TIH de tip II, episoadele hemoragice letale au fost raportate la 1% dintre pacienţi, iar cele de hemoragie intracraniană la 0,2% dintre pacienţi.

Reacţiile adverse raportate în cazul Refuldan sunt prezentate în tabelul de mai jos:

 

Foarte frecvente (>1/10); Frecvente (>1/100, <1/10); Mai puţin frecvente (>1/1000, <1/100); Rare (>1/10000, <1/1000); Foarte rare (<1/10000)

Clasificarea pe aparate, sisteme şi organe

Foarte frecvente

Rare

Tulburări ale sistemului imunitar

 

Reacţii anafilactice/anafilactoide

Tulburări vasculare

Anemie sau scădere a valorii hemoglobinei, fără evidenţierea sursei de hemoragie Hematom Hemoragie la locurile de puncţionare Epistaxis Hematurie Hemoragie gastrointestinală Hemoragie vaginală Sângerare rectală Hemoragie pulmonară Hemotorax postoperator Hemopericard Hemoragie intracraniană

Bufeuri Şoc, inclusiv şoc letal

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale

 

Tuse Stridor Dispnee

Afecţiuni cutanate şi ale

 

Reacţii alergice cutanate

ţesutului subcutanat

 

(inclusiv erupţii) Prurit Urticarie Angioedem (incluzând: edem al feţei, edem al limbii, edem laringian)

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

 

Febră Frisoane Reacţii la locul de injectare, inclusiv durere.

 

4.9 Supradozaj

În caz de supradozaj, riscul de hemoragie poate fi crescut.

În prezent, nu este disponibil nici un antidot specific împotriva lepirudinei. În cazul în care apar hemoragii care pun viaţa în pericol şi se suspectează prezenţa unor concentraţii plasmatice excesive de lepirudină, trebuie puse în aplicare următoarele recomandări:

– ÎNTRERUPEREA imediată a administrării de Refludan

– Determinarea aPTT şi a altor parametrii de coagulare, după caz

– Determinarea valoarii hemoglobinei şi prepararea transfuziei sanguine

– Respectarea recomandărilor în vigoare privind tratamentul şocului.

În plus, raportările cu privire la cazurile individuale şi datele obţinute în condiţii in vitro sugerează faptul că într-o asemenea situaţie poate fi utilă fie hemofiltrarea, fie hemodializa (utilizând membrane de dializă pentru flux mare, cu pori pentru molecule cu greutate de 50000 Daltoni).

Rezultatele studiilor efectuate la porci au arătat că utilizarea factorului von Willebrand (vWF, 66 U.I./kg ) a redus semnificativ timpul de sângerare.

5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE

5.1 Proprietăţi farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutică: Antitrombotice – inhibitori direcţi de trombină, Cod ATC: B01AE02

Lepirudina ([Leu1, Thr2]-63-desulfohirudin) este o hirudină recombinantă, derivată din celulele de drojdie. Polipeptidul este compus din 65 de aminoacizi şi are o greutate moleculară de 6979,5 Daltoni. Hirudina naturală este produsă în cantităţi foarte mici sub forma unei familii de iso-polipeptide cu un grad ridicat de similaritate, de către specia de lipitoare Hirudo medicinalis.

Lepirudina este un inhibitor direct al trombinei, cu grad ridicat de specificitate. Activitatea sa este măsurată printr-un test cromogenic. O unitate anti-trombină (UAT) reprezintă cantitatea de hirudină care neutralizează o unitate de preparat OMS 89/588 de trombină. Activitatea specifică a lepirudinei este de aproximativ 16000 UAT/mg.

Modul său de acţiune este independent de antitrombina III. Factorul plachetar 4 nu inhibă lepirudina. O moleculă de hirudină leagă două molecule de trombină, blocând astfel activitatea trombogenică a trombinei. Prin urmare, sunt afectate toate testele de coagulare dependente de trombină, de exemplu valorile aPTT cresc într-un mod dependent de doză.

Informaţiile clinice cu privire la TIH tip II din acest RCP se bazează pe date obţinute prin două studii clinice prospective, cuprinzând un număr total de 198 de pacienţi cu TIH tip II trataţi cu Refludan. În cazul indicaţiei de TIH tip II cu boală tromboembolică (125 de pacienţi), mortalitatea globală pe perioada studiului a fost de aproximativ 9%, în timp ce amputaţiile şi complicaţiile tromboembolice de novo au fost constatate în 6% şi, respectiv 10%.

5.2 Proprietăţi farmacocinetice

Proprietăţile farmacocinetice ale lepirudinei, în urma administrării intravenoase, sunt descrise în mod corespunzător de către un model bi-compartimental. Distribuţia este limitată în mod exclusiv la fluidele extracelulare, fiind caracterizată de un timp de înjumătăţire plasmatică iniţial de aproximativ 10 minute. Eliminarea se desfăşoară conform unui proces de prim ordin şi este caracterizată de un timp de înjumătăţire final de aproximativ 1,3 ore la voluntarii tineri sănătoşi.

Atât excreţia cât şi metabolismul au loc la nivel renal, aproximativ 45% din doza administrată fiind detectabilă în urină. Aproximativ 35% din doză se excretă sub formă nemodificată.

Clearance-ul sistemic al lepirudinei scade în mod proporţional cu rata filtrării glomerulare existentă. La pacienţii de sex feminin, clearance-ul sistemic este cu aproximativ 25% mai mic decât la cei de sex masculin.

La pacienţii vârstnici, clearance-ul sistemic al lepirudinei este cu aproximativ 25% mai mic decât la cei tineri. Factorul vârstă este responsabil de o scădere de 7% a clearance-ului, între vârstele de 30 şi 70 de ani. Cea mai mare parte a diferenţei de clearance dintre pacienţii tineri şi cei vârstnici se datorează diferenţelor de funcţie renală. La pacienţii cu insuficienţă renală în stadiu terminal au fost observaţi timpi de înjumătăţire plasmatică prin eliminare prelungiţi, de aproximativ 2 zile.

5.3 Date preclinice de siguranţă

Toxicitate generalStudiile de toxicitate cu doză unicăşi repetată efectuate la şoareci, şobolani şi maimuţe au indicat reacţiile adverse a căror apariţie este de aşteptat în urma unui impact farmacodinamic exagerat al lepirudinei. La maimuţe au apărut hemoragii retiniene. În plus, la şobolani au fost observate sinushistiocitoza uşoară până la moderată a nodulilor limfatici regionali şi scăderea depozitelor serice de hemosiderină. Anticorpii anti-hirudină care au apărut la câteva dintre maimuţele tratate au dus la o prelungire a timpului de înjumătăţire terminal şi o creştere a expunerii sistemice la lepirudină. ă

Mutagenitate Lepirudina nu a fost mutagenă sau clastogenă în cadrul testelor standard efectuate pentru determinarea unor asemenea efecte.

6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE

6.1 Lista excipienţilor

– Manitol

– Hidroxid de sodiu pentru ajustarea la pH 7

6.2 Incompatibilităţi

Acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente, cu excepţia celor menţionate la punctul 6.6.

6.3 Perioada de valabilitate

3 ani. După reconstituire: a se utiliza imediat.

6.4 Precauţii speciale pentru păstrare

A nu se păstra la temperaturi peste 25˚C. A nu se congela. A se ţine flaconul în cutie.

6.5 Natura şi conţinutul ambalajului

Flacon pentru injecţie:

Flacon din sticlă incoloră (tip I) sigilat cu dop de perfuzie din cauciuc brombutilic, capac detaşabil din plastic sau aluminiu.

Forme de prezentare:

– Ambalaj cu 1 flacon

– Ambalaj cu 10 flacoane

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare

Recomandări generale

– Procesele de reconstituire şi diluţie suplimentară trebuie făcute în condiţii aseptice.

– Pentru reconstituire, sunt utilizate apa pentru preparate injectabile sau soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Pentru diluţie suplimentară, sunt adecvate soluţiile de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau de glucoză 5%.

– Pentru o reconstituire rapidă, completă, injectaţi 0,4 ml de diluant în flaconul vacuumat şi scuturaţi cu blândeţe. De obicei, prin reconstituire se obţine o soluţie clară, incoloră, în mai puţin de 3 minute.

– Nu utilizaţi soluţii cu aspect tulbure sau care conţin particule.

– Soluţia reconstituită trebuie utilizată imediat.

– Preparatul trebuie încălzit la temperatura camerei înainte de administrare.

– Orice cantitate neutilizată de soluţie trebuie aruncată în mod corespunzător.

– Pentru injecţie trebuie utilizate numai seringi din polipropilenă.

Prepararea unei soluţii de Refludan cu o concentraţie de 5 mg/ml Pentru injecţia intravenoasă in bolus, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 5 mg/ml:

– Reconstituiţi un flacon (20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Concentraţia finală de 5 mg/ml este obţinută prin transferul într-o seringă sterilă, de unică folosinţă (cu capacitatea de cel puţin 5 ml) şi prin diluarea suplimentară până la un volum total de 4 ml, utilizând soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau soluţie de glucoză 5%.

– Administrarea soluţiei finale trebuie să se facă în funcţie de greutate (vezi pct. 4.2).

Prepararea unei soluţii de Refludan cu o concentraţie de 2 mg/ml Pentru perfuzia intravenoasă continuă, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 2 mg/ml:

– Reconstituiţi două flacoane (conţinând fiecare 20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Concentraţia finală de 2 mg/ml este obţinută prin transferul ambelor soluţii într-o seringă de perfuzor, sterilă, de unică folosinţă (cu capacitatea de 50 ml) şi prin diluarea suplimentară până la un volum total de 20 ml, utilizând soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau soluţie de glucoză 5%.

– Viteza de perfuzie imprimată prin automatul de perfuzie trebuie stabilită în funcţie de greutate (vezi pct. 4.2).

– Seringa perfuzorului trebuie schimbată la intervale de cel mult 12 ore după începerea perfuziei.

7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Marea Britanie

8. NUMERELE AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

EU/1/97/035/003 REFLUDAN - 20 mg - Pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă – 1 flacon

EU/1/97/035/004 REFLUDAN - 20 mg - Pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă – 10 flacoane

9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI

Data primei autorizări: 13-03-1997 Data reînnoirii autorizaţiei: 05-03-2007

10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI

Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.emea.europa.eu.

ANEXA II

A. PRODUCĂTORUL SUBSTANŢEI BIOLOGIC ACTIVE ŞI DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE FABRICAŢIE RESPONSABIL PENTRU ELIBERAREA SERIEI

B. CONDIŢIILE EMITERII AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

A. PRODUCĂTORUL SUBSTANŢEI BIOLOGIC ACTIVE ŞI DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE FABRICAŢIE RESPONSABIL PENTRU ELIBERAREA SERIEI

Numele şi adresa producătorului substanţei biologic active

CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Straße 76 35041 Marburg Germania

Numele şi adresa producătorului responsabil pentru eliberarea seriei

CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Straße 76 35041 Marburg Germania

B. CONDIŢIILE EMITERII AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

• CONDIŢII SAU RESTRICŢII PRIVIND FURNIZAREA ŞI UTILIZAREA IMPUSE DEŢINĂTORULUI AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

Medicament cu eliberare pe bază de prescripţie medicală restrictivă (Vezi Anexa I: Rezumatul caracteristicilor produsului, pct. 4.2)

• CONDIŢII SAU RESTRICŢII CU PRIVIRE LA SIGURANŢA ŞI EFICACITATEA UTILIZĂRII MEDICAMENTULUI

Nu este cazul.

ANEXA III

ETICHETAREA ŞI PROSPECTUL

A. ETICHETAREA

INFORMAŢII CARE TREBUIE SĂ APARĂ PE AMBALAJUL SECUNDAR ŞI AMBALAJUL PRIMAR

CUTIE: 20 mg x 1 FLACON

1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

Refludan 20 mg pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă lepirudină

2. DECLARAREA SUBSTANŢEI(LOR) ACTIVE

1 flacon conţine lepirudină 20 mg.

3. LISTA EXCIPIENŢILOR

De asemenea, conţine: manitol, hidroxid de sodiu.

4. FORMA FARMACEUTICĂŞI CONŢINUTUL

1 flacon cu pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă

5. MODUL ŞI CALEA (CĂILE) DE ADMINISTRARE

Intravenoasă. Reconstituiţi un flacon (20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %). Înainte de diluare este necesară o diluare suplimentară. A se citi prospectul înainte de utilizare.

6. ATENŢIONARE SPECIALĂ PRIVIND FAPTUL CĂ MEDICAMENTUL NU TREBUIE PĂSTRAT LA ÎNDEMÂNA ŞI VEDEREA COPIILOR

A nu se lăsa la îndemâna şi vederea copiilor.

7. ALTĂ(E) ATENŢIONARE(ĂRI) SPECIALĂ(E), DACĂ ESTE(SUNT) NECESARĂ(E)

Soluţia reconstituită trebuie utilizată imediat. Nu utilizaţi soluţii cu aspect tulbure sau care conţin particule.

8. DATA DE EXPIRARE

EXP {LL/AAAA}

9. CONDIŢII SPECIALE DE PĂSTRARE

A nu se păstra la temperaturi peste 25˚C. A nu se congela. A se ţine flaconul în cutie.

10. PRECAUŢII SPECIALE PRIVIND ELIMINAREA MEDICAMENTELOR NEUTILIZATE SAU A MATERIALELOR REZIDUALE PROVENITE DIN ASTFEL DE MEDICAMENTE, DACĂ ESTE CAZUL

Eliminaţi în mod corespunzător soluţia neutilizată.

11. NUMELE ŞI ADRESA DEŢINĂTORULUI AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Marea Britanie

12. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

EU/1/97/035/003

13. SERIA DE FABRICAŢIE

Lot {număr}

14. CLASIFICARE GENERALĂ PRIVIND MODUL DE ELIBERARE

Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală.

INSTRUCŢIUNI DE UTILIZARE

INFORMAŢII ÎN BRAILLE

Justificare acceptată pentru neincluderea informaţiei în Braille

INFORMAŢII CARE TREBUIE SĂ APARĂ PE AMBALAJUL SECUNDAR ŞI AMBALAJUL PRIMAR

CUTIE: 20 mg x 10 flacoane

1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

Refludan 20 mg pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă

lepirudină

2. DECLARAREA SUBSTANŢEI(LOR) ACTIVE

1 flacon conţine lepirudină 20 mg.

3. LISTA EXCIPIENŢILOR

De asemenea, conţine: manitol, hidroxid de sodiu.

4. FORMA FARMACEUTICĂŞI CONŢINUTUL

10 x 1 flacon cu pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă

5. MODUL ŞI CALEA (CĂILE) DE ADMINISTRARE

Intravenoasă. Reconstituiţi un flacon (20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %). Înainte de diluare este necesară o diluare suplimentară. A se citi prospectul înainte de utilizare.

6. ATENŢIONARE SPECIALĂ PRIVIND FAPTUL CĂ MEDICAMENTUL NU TREBUIE PĂSTRAT LA ÎNDEMÂNA ŞI VEDEREA COPIILOR

A nu se lăsa la îndemâna şi vederea copiilor.

7. ALTĂ(E) ATENŢIONARE(ĂRI) SPECIALĂ(E), DACĂ ESTE(SUNT) NECESARĂ(E)

Soluţia reconstituită trebuie utilizată imediat. Nu utilizaţi soluţii cu aspect tulbure sau care conţin particule.

8. DATA DE EXPIRARE

EXP {LL/AAAA}

9. CONDIŢII SPECIALE DE PĂSTRARE

A nu se păstra la temperaturi peste 25˚C. A nu se congela. A se ţine flaconul în cutie.

10. PRECAUŢII SPECIALE PRIVIND ELIMINAREA MEDICAMENTELOR NEUTILIZATE SAU A MATERIALELOR REZIDUALE PROVENITE DIN ASTFEL DE MEDICAMENTE, DACĂ ESTE CAZUL

Eliminaţi în mod corespunzător soluţia neutilizată.

11. NUMELE ŞI ADRESA DEŢINĂTORULUI AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Marea Britanie

12. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ

EU/1/97/035/004

13. SERIA DE FABRICAŢIE

Lot {număr}

14. CLASIFICARE GENERALĂ PRIVIND MODUL DE ELIBERARE

Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală.

INSTRUCŢIUNI DE UTILIZARE

INFORMAŢII ÎN BRAILLE

Justificare acceptată pentru neincluderea informaţiei în Braille

MINIMUM DE INFORMAŢII CARE TREBUIE SĂ APARĂ PE AMBALAJELE PRIMARE MICI

ETICHETA FLACONULUI: 20 mg

1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI ŞI CALEA (CĂILE) DE ADMINISTRARE

Refludan 20 mg pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă Lepirudină

Intravenoasă

2. MODUL DE ADMINISTRARE

A se citi prospectul înainte de utilizare

3. DATA DE EXPIRARE

EXP {LL/AAAA}

4. SERIA DE FABRICAŢIE

Lot {număr}

5. CONŢINUTUL PE MASĂ, VOLUM SAU UNITATEA DE DOZĂ

B. PROSPECTUL

PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR Refludan 20 mg pulbere pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă

Lepirudină

Citiţi cu atenţie şi în întregime acest prospect înainte de a începe să utilizaţi acest medicament

Păstraţi acest prospect. S-ar putea fie necesar să-l recitiţi. Dacă aveţi orice întrebări suplimentare, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului. Acest medicament a fost prescris pentru dumneavoastră. Nu trebuie să-l daţi altor persoane. Le poate face rău, chiar dacă au aceleaşi simptome cu ale dumneavoastră. Dacă vreuna dintre reacţiile adverse devine gravă sau dacă observaţi orice reacţie adversă nemenţionată în acest prospect, vă rugăm să-i spuneţi medicului dumneavoastră sau farmacistului.

În acest prospect găsiţi:

1.      Ce este Refludan şi pentru ce se utilizează

2.      Înainte să utilizaţi Refludan

3.      Cumsă utilizaţi Refludan

4.      Reacţii adverse posibile

5.      Cum se păstrează Refludan

6.      Informaţii suplimentare

1. CE ESTE REFLUDAN ŞI PENTRU CE SE UTILIZEAZĂ

Refludan este un medicament antitrombotic.

Antitromboticele sunt medicamente care previn formarea cheagurilor de sânge (tromboză).

Refludan este utilizat pentru efectul său anticoagulant la pacienţii adulţi cu trombocitopenie indusă prin heparină (TIH) de tip II şi boală tromboembolică care solicită injectarea de medicamente antitrombotice. TIH de tip II este o boală care poate apărea după ce aţi primit medicamente care conţin heparină. Ea reprezintă un anume tip de alergie la heparină. Poate duce la apariţia unui număr prea mic de plachete sanguine şi/sau de cheaguri de sânge în vasele dumneavoastră sanguine (tromboză).

Aceasta poate duce, în mod suplimentar, la depunerea de cheaguri în organe.

2. ÎNAINTE SĂ UTILIZAŢI REFLUDAN

Nu utilizaţi Refludan

-dacă sunteţi alergic (hipersensibil) la lepirudină, la hirudine sau la oricare dintre celelalte componente ale Refludan. -dacă sunteţi gravidă sau alăptaţi.

Aveţi grijă deosebită când utilizaţi Refludan

Dacă aveţi tendinţă la sângerare, medicul dumneavoastră va evalua riscul administrării Refludan prin comparaţie cu beneficiile acesteia. De aceea, vă rugăm să spuneţi medicului dumneavoastră dacă aveţi sau aţi avut:

– Puncţionarea recentă a unui vas sanguin mare sau a unui organ

– Anomalii ale vaselor sanguine şi organelor

– Accident vascular recent sau intervenţie chirurgicală recentă pe creier.

– Hipertensiune arterială

– Inflamarea membranei interne a inimii

– Boală de rinichi în stadiu avansat

– Tendinţă avansată la sângerare

– Intervenţie chirurgicală majoră, de dată recentă

– Sângerare recentă (de exemplu la nivelul stomacului/intestinului, ochilor, plămânilor)

– Semne evidente de hemoragie

– Ulcer peptic activ, de dată recentă

– Vârsta > 65 ani

Vă rugăm să informaţi medicul dumneavoastră dacă suferiţi de o reducere a funcţiei renale sau de ciroză hepatică (boală a ficatului în stadiu avansat), pentru că în asemenea situaţii acesta va decide o reducere a dozei.

De asemenea, trebuie să informaţi medicul dumneavoastră dacă aţi primit vreodată Refludan, hirudină sau un analog de hirudină.

Utilizarea altor medicamente

Vă rugăm să spuneţi medicului dumneavoastră sau farmacistului dacă luaţi sau aţi luat recent orice alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fără prescripţie medicală.

Medicamentele administrate pentru dizolvarea cheagurilor de sânge sau pentru prevenirea formării acestora (cumarine) pot spori riscul de sângerare, în cazul administrării în acelaşi timp cu Refludan.

Sarcina şi alăptarea

Adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului pentru recomandări înainte de a lua orice medicament.

Refludan nu trebuie administrat femeilor gravide şi celor care alăptează.

3. CUM SĂ UTILIZAŢI REFLUDAN

Medicul dumneavoastră va determina şi va ţine sub control doza şi durata tratamentului cu Refludan în funcţie de starea dumneavoastră clinică, greutatea dumneavoastrăşi anumite valori ale testelor de laborator.

Dacă aveţi impresia că efectul Refludan este prea puternic sau prea slab, spuneţi medicului dumneavoastră sau farmacistului.

După reconstituirea cu un solvent adecvat, Refludan va fi administrat într-o venă, mai întâi prin injecţie apoi prin perfuzie.

4. REACŢII ADVERSE POSIBILE

Ca toate medicamentele, Refludan poate provoca reacţii adverse, cu toate că nu apar la toate persoanele.

Foarte frecvente (cel puţin 1 din 10 persoane)

– Sângerare

Episoadele hemoragice raportate includ: anemie sau scăderea valorii hemoglobinei fără să existe o sursă evidentă a sângerării, vânătăi, sângerare din punctele de înţepare, sângerare din nas, sânge în urină, sângerare gastro-intestinală, sângerare vaginală, sângerare rectală, hemoragie pulmonară, sângerare în spaţiul toracic şi în jurul inimii în urma intervenţiei chirurgicale, sângerare la nivelul creierului.

Sângerările grave, în special cele intracraniene, pot fi letale. În cadrul supravegherii intense după punerea pe piaţă la pacienţii cu TIH de tip II, episoadele hemoragice letale au fost raportate la 1% dintre pacienţi, iar cele de hemoragie intracraniană la 0,2% dintre pacienţi. O sângerare gravă poate duce la scăderea volumului de sânge aflat în circulaţie, scăderea tensiunii arteriale, şoc şi sechelele clinice date de acestea.

Rare (mai puţin de 1 din 1000 de persoane afectate)

– Reacţii alergice pe piele (incluzând erupţii), mâncărimi, bufeuri, febră, frisoane.

– Reacţii anafilactice/anafilactoide incluzând mâncărimi, dificultăţi de respiraţie (de exemplu, reprezentate de spasme), tuse, apariţia unui sunet ascuţit în timpul respiraţiei, acumularea de apă în corp şi în peretele interior al vasului sanguin (incluzând: edem al feţei, edem al limbii, edem al gâtului). În cazuri grave, acestea pot duce la şoc şi deces.

– Reacţii la nivelul locului de injectare, inclusiv durere.

Dacă vreuna dintre reacţiile adverse devine gravă sau dacă observaţi orice reacţie adversă nemenţionat în acest prospect, vă rugăm să-i spuneţi mediculuidumneavoastră sau farmacistului.

5. CUM SE PĂSTREAZĂ REFLUDAN

A nu se lăsa la îndemâna şi vederea copiilor.

A nu se utiliza Refludan după data de expirare înscrisă pe cutie şi pe flacon, după EXP.

A nu se păstra la temperaturi peste 25˚C. A nu se congela.

A se ţine flaconul în cutie.

Nu utilizaţi Refludan dacă soluţia reconstituită este tulbure sau conţine particule.

Soluţia reconstituită de Refludan trebuie utilizată imediat.

Orice cantitate neutilizată de soluţie trebuie aruncată în mod corespunzător.

6. INFORMAŢII SUPLIMENTARE

Ce conţine Refludan

Substanţa activă este lepirudina, o substanţă obţinută prin tehnologia ADN-ului recombinant, din celule de drojdie.

Celelalte componente sunt manitolul (E421) şi hidroxidul de sodiu pentru ajustarea pH-ului.

Cum arată Refludan şi conţinutul ambalajului

Refludan este o pulbere albă pentru soluţie injectabilă sau perfuzabilă, furnizată într-un flacon care conţine 20 mg de lepirudină. Refludan este disponibil în ambalaje cu 1 sau 10 flacoane. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.

Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă

Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Marea Britanie.

Producătorul

CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Straße 76, 35041 Marburg, Germania.

Acest prospect a fost aprobat în {data}

Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.emea.europa.eu/

<-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Următoarele informaţii sunt destinate numai medicilor şi personalului medical:

Instrucţiuni privind utilizarea şi manipularea:

Recomandări generale

– Procesele de reconstituire şi diluţie suplimentară trebuie făcute în condiţii aseptice.

– Pentru reconstituire, sunt utilizate apa pentru preparate injectabile sau soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Pentru diluţie suplimentară, sunt adecvate soluţiile de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau de glucoză 5%.

– Pentru o reconstituire rapidă, completă, injectaţi 0,4 ml de diluant în flaconul vacuumat şi scuturaţi cu blândeţe. De obicei, prin reconstituire se obţine o soluţie clară, incoloră, în mai puţin de 3 minute.

– Nu utilizaţi soluţii cu aspect tulbure sau care conţin particule.

– Soluţia reconstituită trebuie utilizată imediat.

– Preparatul trebuie încălzit la temperatura camerei înainte de administrare.

– Orice cantitate neutilizată de soluţie trebuie îndepărtată în mod corespunzător.

– Pentru injecţie trebuie utilizate numai seringi din polipropilenă.

Prepararea unei soluţii de Refludan cu o concentraţie de 5 mg/ml Pentru injecţia intravenoasă in bolus, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 5 mg/ml:

– Reconstituiţi un flacon (20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Concentraţia finală de 5 mg/ml este obţinută prin transferul într-o seringă sterilă, de unică folosinţă (cu capacitatea de cel puţin 5 ml) şi prin diluarea suplimentară până la un volum total de 4 ml, utilizând soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau soluţie de glucoză 5%.

– Administrarea soluţiei finale trebuie să se facă în funcţie de greutate.

Prepararea unei soluţii de Refludan cu o concentraţie de 2 mg/ml Pentru perfuzia intravenoasă continuă, este necesară o soluţie cu o concentraţie de 2 mg/ml:

– Reconstituiţi două flacoane (conţinând fiecare 20 mg de lepirudină) cu un volum de 0,4 ml de apă pentru preparate injectabile sau de soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %).

– Concentraţia finală de 2 mg/ml este obţinută prin transferul ambelor soluţii într-o seringă de perfuzor, sterilă, de unică folosinţă (cu capacitatea de 50 ml) şi prin diluarea suplimentară până la un volum total de 20 ml, utilizând soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9 %) sau soluţie de glucoză 5%.

– Viteza de perfuzie imprimată prin automatul de perfuzie trebuie stabilită în funcţie de greutate.

– Seringa perfuzorului trebuie schimbată la intervale de cel mult 12 ore după începerea perfuziei.

Ai o intrebare despre acest medicament? Poti intreba aici.